انتشارات و مجله

تأثیرات تریامسینولون موضعی بر روی اختلالات بویائی نوع مقاله: آرتیکل

عنوان کلی: تأثیرات تریامسینولون موضعی بر روی اختلالات بویائی

نوع مقاله:   آرتیکل

عنوان: اثر ژلاتین قابل جذب غنی شده با تریامسینولون درون شکاف بویائی بر روی اختلالات بویائی بیماران رینوسینوزیت پولیپوئیدی 

1. خلاصه:

زمینه: رینوسینوزیت مزمن یک پروسه التهابی است که علائم بالینی متفاوت نظیر : انسداد بینی و احتقان , ترشحات خلفی و قدامی بینی و اختلال بویائی از کاهش بویائی ( هیپوسمی ) تا از بین رفتن کامل بویائی ( انوسمی ) را باعث می شود.          تصور می شود که انسداد مکانیکی شکاف بویائی پس از عمل جراحی پولیپکتومی در ایجاد اختلال بویائی ماندگار در برخی بیماران مؤثر است. هدف این مطالعه ارزیابی تأثیراتِ گذاشتن موضعی استروئیدها در شکاف بویائی,در بهبود عملکرد بویائی در بیمارانی است که مورد عمل جراحی سینوس قرار گرفته اند.

روش ها:یک مطالعه دو سویه کور راندوم کنترل شده در یزد ایران در فاصله مارچ تا دسامبر 2012 هدایت گردید . بیماران واجد شرایطی که مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپوز بودند و تحت درمان جراحی با آندوسکوپی سینوس ( FESS) قرار گرفته اند در این تحقیق گنجانده شدند. یک ژلفوم قابل جذب خیس شده در تریامسینولون (مورد مطالعه) و نرمال سالین (کنترل) در محل جراحی قرار داده شد. بویائی با تست آستانه بوتانل قبل و 8 هفته پس از جراحی ارزیابی گردید.

نتایج: در مجموع 60 بیمار در مطالعه گنجانده شدند و بطور مساوی به دو گروه تریامسینولون و کنترل تقسیم گردیدند. افراد در هر دو گروه مورد بررسی بهبود بویائی را تجربه نمودند , ولی آنهائی که تریامسینولون را دریافت نموده بودند پس از 8 هفته بهبودی بیشتری داشتند ( P= 0.007 ) بهبودی کامل 100 درصد را در گروه تریامسینولون و رقم 76 درصد را درگروه کنترل بدست آوردیم.

نتیجه کلی: ما اظهار می نماییم که گذاشتن تریامسینولون در شکاف بویائی باعث تقویت اثر جراحی در بازگشت عملکرد بویائی میگردد.

کلمات کلیدی: رینوسینوزیت, تریامسینولون, اختلال بویائی, آندوسکوپی سینوس (FESS), هیپوسمی, انوسمی, جراحی آندوسکوپیک سینوس

مقدمه:

رینوسینوزیت مزمن ( CRS ) یک بیماری التهابی منجر به انسداد و احتقان بینی و ترشحات جلو و پشت حلق و اختلال در عملکرد بویائی می باشد.(1).در یک بررسی که در سال 2006 در آمریکا صورت گرفت , 14% از افراد بالغ به یک خود اظهاری سینوزیت گزارش نموده اند.(2). تخمین زده می شود که 9/10% از جمعیت اروپائیان بالغ از CRS رنج می برند.(3). دو نوع اصلی بالینی CRS , فرم همراه با پولیپوز (CRS WNP) و فرم فاقد پولیپ بینی می باشد (CRS NNP) .(4). چندین عامل در ایجاد CRS  نقش دارند. بیماران با سندروم کارتاژنرز و یا سیستیک فیبروزیس (C.F ) که اختلال در عملکرد سیلیاری دارند بسیار به CRS مستعدترند.(5و6). اختلال عملکرد سیلیاری می تواند منجر به تجمع استاف اورئوس در مخاط بینی گردد , پس از آن ترشح توکسین های آنتی ژنیک, واکنش ایمنی میهمان را تحریک نموده و موجب التهاب می گردد.(7). پروسه های التهابی یکی از فاکتورهای اساسی مستعد کننده برای ایجاد CRS در افرادی که اتوپی, آسم و حساسیت به آسپرین دارند با ریسک بالاتر بروز می کند.(1). التهابی که توسط هرکدام از تجمع باکتریائی و یا هایپرمی میهمان تحریک شده است منجر به تولید پولیپ, تجمع مخاط, اختلال بویائی و اغلب علائم CRS می گردد. بنابراین گایدلاین های مختلف در درمان CRS تمرکز بر روی هدف کورتیکو استروئیدهای توپیکال و خوراکی بعنوان یکی از انتخاب های استاندارد درمان دارند. در مواردی که درمان داروئی موثر نیست و علائم بیمار را رفع نمی کند, مداخله جراحی نظیر FESS توصیه می شود.

تصور می شود که تولید گرانولوما یا بافت اسکار در شکاف بویائی پس از پولیپکتومی می تواند مانع از رسیدن بوها به اپیتلیوم بویائی گردد که بالطبع موجب اختلال دائمی در عملکرد بویائی می شود. هدف این مطالعه ارزیابی قراردادن استروئیدها در شکاف بویائی بیماران با CRS با پولیپ بینی که تحت عمل جراحی آندوسکوپی سینوس ( FESS )قرار می گیرند بوده است. جهت تعیین اثرات درمان مدیکال و سرجیکال, ارزیابی اوبژکتیو عملکرد بویائی با استفاده از تست آستانه بوتانول ( BTT ) صورت گرفت.

 

مواد و روش ها:

سابژکت ها:

یک مطالعه کنترل شده راندوم دوسویه کور بالینی ( Clinical Trial ) در یزد ایران بین مارس تا دسامبر 2012 صورت گرفت که در آن مجموعاً 60 بیمار با سینوزیت مزمن با پولیپ ( CRS WNP ) مورد تحقیق قرار گرفتند. کسانی که با شکایت پولیپ دوطرفه بهمراه اختلال بویائی مراجعه نموده بودند مناسب برای تحقیق تشخیص داده شده و به بیمارستان شهید صدوقی ارجاع گردیدند. وجود پولیپوز با سی تی اسکن و آندوسکوپی نازال تائید گردید. رضایت نامه کتبی از بیمار شرکت کننده در تحقیق گرفته شد و موازین اخلاقی نیز با مقامات مسئول در دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی هماهنگ و مورد تائید آنان قرار گرفت.

راندومیزیشن و اینترونشن:

بیماران با استفاده از جداول تصادفی بطور تصادفی در دو گروه تقسیم بندی شدند. جراحی آندوسکوپی توسط یک جراح( نویسنده مسئول) برای همه بیماران انجام شد. یک قطعه ژلفوم استریل فشرده شده 3 X 1 سانتی متری در شکاف بویائی بین تیغه بویائی بینی و توربینت میانی بالای اتصال قدامی آن قرار داده شد. در گروه کنترل cc 1 ژلفوم با نرمال سالین آغشته شد در حالیکه در گروه مورد تحقیق cc 1محلول تریا مسینولون ( 10mg/ml )مورد استفاده قرار گرفت. از آنجا که ژلفوم بطور معمول توسط بافتهای مجاور بطور کامل جذب می گردد لذا ضرورتی برای خارج نمودن آن وجود نداشت.

ارزیابی کفایت Efficasy Assessment :

معیارهای ابژکتیو بویائی با BTT قبل و دو و هشت هفته پس از جراحی تعیین گردید. تست BTT توسط یکی از اعضای گروه که نسبت به محل بیمار هیچگونه اطلاعی نداشت صورت گرفت. راهنمایی های لازم برای انجام تست BTT از قبل توسط مرکز تحقیقات کلینیکی کیموسنسوری کانکتیکات توصیف گردیده است. بطور خلاصه دقت های مختلف 1 بوتانول( آب- بوتیل-الکل) بعنوان محرک بویائی تهیه گردید. بالاترین غلظت 96% بعنوان مرحله 1 در نظر گرفته شد و سپس رقیق گردید تا به مرحله 13 رسید؛ در بین مراحل غلظت تقریباً 3 واحد کاهش یافت. در هر مرحله بیماران را با دو شیشه که حاوی آب و الکل بود امتحان می کردند. از شرکت کنندگان درخواست شد که بو را تشخیص داده و اگر درست بود, تست را چهار بار دیگر برای همان غلظت ماده محرک تکرار می کردند. شناسائی شیشه بوتانول برای 5 بار بعنوان معیار بویائی در نظر گرفته شد. در بیمارانی که در شناسائی شیشه صحیح مردود شدند, غلظت افزایش یافت ( به یک مرحله بالاتر سوق داده شدند ). از آنجائیکه 90% افراد عادی در شناسائی بوی الکل اتانول در مرحله 7 مشکلی ندارند, این مرحله بعنوان شروع در نظر گرفته شد. بر اساس نتایج تست اگر افراد معیاری پائین تر از 2 داشتند بعنوان انوسمی منظور گردیدند, عملکرد نرمال بویائی بعنوان سطح مساوی یا بالاتر از 7 در نظر گرفته شد و معیارهای بین 2 تا 7 نیز بعنوان کم بوئی ( Hyposmia ) در نظر گرفته شدند. ترقی معیار شناسائی بو ( معیار  BTT  مساوی یا بالاتر از 7 ) ؛ در نتیجه مداخله جراحی بعنوان درمان کامل تفسیر گردیدند.

آنالیز آماری:

این آنالیز با استفاده از بسته آماری برای علوم اجتماعی ( SPSS ) ورژن 2015 برای ویندوز ( شرکت آی بی ام- نیو یورک آمریکا ) صورت گرفت. متغیرهای مداوم بعنوان میانگین و اشتباه استاندارد میانگین (Standard error of mean – SEM ) ارائه گردید. جنس بیمار و کنترل بیماری با درصد بیان گردیدند.برای مقایسه ویژگیهای پایه, تست کامل فیشر ( Fisheres exact Test ) و نمونه های غیر وابسته تی تست ( Independent samples t-tast ) بکار گرفته شدند.

سودمندی مداخله جراحی بین دو گروه با استفاده از آنالیز کوواریانس  ( ANCOVA ) با تنظیم برای معیارهای پایه انجام شد. معیارهای BTTپس از 8 هفته بعنوان متغیرهای وابسته منظور گردیدند در حالیکه محل بیمار و معیارهای پایه( Base line scores ) بترتیب بعنوان متغیرهای غیر وابسته و کوواریانت در نظر گرفته شدند.

سایز موثر (Effect Size ) از طریق Portialata squared تخمین زده شد. ارزش های 1 درصد, 6 درصد و 13 درصد بترتیب مبین افکت سایز کوچک و متوسط و بزرگ می باشند. ارزش P کمتر از 0.05 تحت عنوان آماری قابل توجه منظور گردید.

 

نتایج:

در مجموع 60 بیمار در این مطالعه گنجانده شد و به دو گروه مساوی تریامسینولون و کنترل تقسیم شدند. گروه مطالعه شامل 39 مرد ( 65% ) و 21 زن ( 35% ) بودند. ویژگیهای پایه در جدول 1 ارائه گردیده است. تفاوت آشکاری به لحاظ جنس, سن و عملکرد بویائی بین دو گروه مشاهده نشد.

 Olfact.F =  ( p = 412 ) - Age = ( p = 0.474) ,Gender = ( p = 1 )

همانطور که پیش بینی میشد افراد هر دو گروه بهبود بویائی را در طی بررسی نشان دادند. بیماران در گروه تریا مسینولون یک معیار میانگین 0.344   1.10در BTT قبل از FESS داشتند که مداخله جراحی منجر به بهبود قابل ملاحظه عملکرد بویائی در این گروه گردید بنحوی که همه بیماران معیار BTT 7 را 8 هفته پس از عمل داشتند. بر اساس تفسیر ضولبط برای معیار BTT که در بخش متد ( روش ها ) ذکر گردید, کلیه بیماران پس از درمان بویائی نرمال داشتند و بنابراین میزان بهبودی این گروه 100 درصد منظور گردید.

FESS موجب بهبودی عملکرد بویائی در گروه کنترل نیز گردید. افراد این گروه نیز یک معیار متوسط پایه 1033 0.32 را داشتند که 8 هفته پس از درمان به 6037 0.24  افزایش یافت. 7 بیمار ( 23% ) هنوز درجاتی از کم بوئی ( هیپوسمی ) را داشتند در حالیکه 23 نفر ( 77% ) بویائی عادی را پیدا کردند. بنابراین میزان کنترل بیماری در گروه کنترل 77 درصد بود        ( جدول2).

علیرغم عملکرد مشابه در دو بازوی این مطالعه, ANCOVA مشخص نمود که به لحاظ آماری تفاوت آشکاری در مقایسه معیار BTT=7- بین آنها پس از 8 هفته وجود دارد.( P = 0.007 )  تصویر 1.

بعلاوه تفاوت بین درمان کامل بیماری در دو گروه به لحاظ آماری معنی دار بود. ( P= 0.011 )

 

بحث:

در این مطالعه اثر پیشگیری کننده تجویز تریامسینولون بر روی بسته شدن شکاف بویائی پس از آندوسکوپی سینوس بررسی گردید. شکاف بویائی بین میدل توربیت و نازال سپتوم قرار دارد.

به لحاظ تمرکز سلولهای عصبی موثر بر روی تشخیص بوهای مختلف در این منطقه آناتومیکی, این موضوع امری اساسی است که عملکرد بویائی نرمال را بنحوی حفظ کنیم که مولکولهای بویائی مختلف بتوانند به این ناحیه برسند. چندین نویسنده مطرح نموده اند که انسداد مکانیکی شکاف بویائی می تواند یا از التهاب همراه CRS و یا تشکیل اسکار جراحی پس از پولیپکتومی در این بیماران باشد که منجر به اختلال عملکرد بویائی میگردد.

علاوه بر این به منظور پیشگیری از عوارض ناخواسته استروئید تراپی ما در صدد برآمدیم که دوز مصرفی بیماران را کاهش دهیم. ما میزان تاثیر این متد را در بهبود حس بویائی در افراد بیمار با CRS WNP ارزیابی نمودیم . نتایج ثابت نمود که تجویز تریامسینولون پس از عمل جراحی می تواند نتایج جراحی را بهبود بخشیده و تقویت نماید. در حد اطلاعات ما مطالعات قبلی تاثیرات استروئیدهای خوراکی یا اینترانازال را در بیماران با CRS ارزیابی نموده بودند ولی مطالعه ای در باب طرح مشابه این مطالعه اخیر ما دیده نشد.

استروئید تراپی در درمان CRS اثرات اثبات شده ای داشته و اغلب خط اول درمان مدیکال بحساب می آید. بررسی مروری سیستماتیک ( Systmatic Review) شش مطالعه کلینیکی نشان داد که مصرف استروئید اینترانازال درمان فوق العاده مفید و موثری در رینوسینوزیت مزمن بهمراه پولیپ بوده و بطور قابل توجهی در حجم پولیپ کاهش ایجاد می نماید

بررسی ( Review ) دیگری شامل 40 مطالعه است که در آن تقسیم بندی بیماران به زیرگروههایی که قبل از شروع درمان داروئی در آنها جراحی صورت گرفته است و گروه دیگری که فقط درمان داروئی گرفته اند تقسیم شده و آنالیز صورت گرفته است. نویسندگان نتیجه گرفته اند که گرچه استروئیدها در همه بیماران به بهبود قابل ملاحظه ختم شده است ( رزولوشن علائم و کاهش حجم پولیپ ) وقتی که با Placebo مقایسه گردیده اند, بهر حال اثرات اینترانازال استروئیدها در بیمارانی که قبل از درمان داروئی جراحی شده اند خیلی موثرتر بوده است.

ولی چندین عارضه در بیمارانی که استروئیدها را چه به صورت دوره های کوتاه چه بلند مدت دریافت کرده اند گزارش گردیده است.

Hissacia و همکارانش گزارش نمودند که دوره کوتاه مدت ( 14 روزه ) تجویز پردنیزولون گرچه با بهبود علائم در بیماران همراه است ولی با درجات بالاتری از بیخوابی همراه است.

در بررسی دیگری پردنیزولون برای 12 هفته در بیماران با سینوزیت آلرژیک قارچی تجویز گردید. عوارض ناخواسته شایع آن افزایش وزن در همه بیماران و صورت کوشینگوئید در نیمی از بیماران بود.

از طرفی برخی مطالعات هیچ گونه عارضه ای را از مصرف استروئید گزارش ننموده اند.

Vaidyanathan و همکارانش مطالعه ای کلینیکی و راندوم را در 60 بیمار با CRS بانجام رساندند که در آن واکنش بیماران را در مصرف طولانی مدت ( 6 ماهه ) استروئیدتراپی بررسی نمودند. آنها اظهار نمودند که دوز اولیه خوراکی کورتیکواستروئیدها و متعاقب آن درمان موضعی ( توپیکال ) می تواند بطور قابل ملاحظه ای موجب بهبود عملکرد تنفسی در مقایسه با درمان موضعی به تنهائی گردد. در این مطالعه هیچ گونه عارضه ای نیز مشاهده نشد.

همانطور که قبلاً متذکر شدیم شکست در درمان مدیکال یک ضرورت برای مداخله جراحی است. در یک مطالعه ابزرویشنال     ( Observational ) درمان توام جراحی و کورتن تراپی خوراکی بحد کافی در کنترل بیماری CRS در بازگشت عملکرد بویائی شان موثر بوده است.

تاثیر درمان مدیکال و سرجیکال CRS در یک مطالعه راندوم دو سویه کور مقایسه گردید و نتایج حاکی از آن بود که جراحی بعنوان خط اول درمان در CRS اندکی بیش از درمان مدیکال برتری دارد. CRS روی کیفیت زندگی بیماران بدلیل عوارض مختلف و علائم بیماری تاثیر عمده ای دارد. نقش جراحی بر روی ارتقای سلامت بیماران موضوع مورد بحثی در چندین مطالعه بوده است.

خالد و همکارانش ثابت کردند که FESS می تواند تا حد قابل ملاحظه ای موجب ارتقاء کیفیت زندگی افراد گردد و تاثیرات سودمند آن تا حداقل سه ماه پس از جراحی دوام داشته باشند.

Damm و همکارانش گزارش نمودند که نتایج مشابهی را بدست آورده اند و نشان دادند که FESS می تواند کمک کند که تا حد زیادی علائم بیماران را کاهش داده و بالطبع کیفیت زندگی آنان از بعد سلامت بهبود بخشد. مطالعه دیگری مطرح نموده است که درمان مدیکال و سرجیکال تاثیرات مشابهی روی بهبود کیفیت زندگی می گذارد بدون اینکه جراحی ارجحیتی داشته باشد.

یک محدودیت بالقوه این مطالعه ما دوره کوتاه مدت مراقبت و پیگیری پس از عمل بود. با دقت به این موضوع, نامشخص است که آیا تاثیر تریامسینولون مشاهده شده,دائمی است یا خیر.

در مجموع, براساس مشاهدات ما, پیشنهاد اینست که گذاشتن تریامسینولون در شکاف بویائی پس از عمل جراحی FESS موجب تقویت اثرات جراحی برروی عملکرد بویائی می گردد. تحقیقات بیشتری با پیگیری طولانی مدت تر برای تائید این اثر مورد لزوم است.

 

 

نویسنده مسئول: محمد حسین برادران فر

زمان انتشار: (4 سال قبل)
تعداد بازدید: ۱