انتشارات و مجله

ویروس پاپیلومای انسانی و کارسینوم نازوفارنکس: آسیب شناسی, پیش آگهی, عود و مرگ و میر ناشی از بیماری

Human Papillomavirus &Nasopharyngeal Carcinoma Pathology

Prognosis, Recurrence and Mortality of the disease

ویروس پاپیلومای انسانی و کارسینوم نازوفارنکس: آسیب شناسی, پیش آگهی, عود و مرگ و میر ناشی از بیماری

 

سعید عتیقه چی, محمدرضا احمدپور بغداد آباد, سیدعباس میروکیلی و همکاران, استاد گوش و حلق و بینی, مرکز تحقیقات رینولوژی دپارتمان گوش گلو بینی دانشگاه علوم پزشکی یزد

 

خلاصه

پیش زمینه:

یکی از تومورهای بدخیم سر و گردن کانسر نازوفارنکس است ( NPC). مطالعات بسیاری مؤید این نکته است که ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) در ایجاد کانسر نازوفارنکس نقش ایفا می کند.

روشها:

از سال 1995 تا 2007 در بین 41 نمونه پاتولوژی نازوفارنکس که با بیوپسی از ناحیه نازوفارنکس آمده بود و در پارافین فیکس شده بود واکنش زنجیره پولیمراز برای تشخیص زیرگروههای DNA ویروس انسانی پاپیلوما (HPV DNA) بررسی گردیدند. گونه پاتولوژیک, عود پیش آگهی و بقای بیمار در پیگیری های بیماران بطور میانگین تا 48 ماه ارزیابی گردید.

نتایج:

HPV DNA در 9 بیمار مثبت بود ( 9/21% ). میزان عود کلی بیماری 75% در بیماران HPV منفی و 11% در HPV  مثبت بدست آمد. همچنین مرگ و میر در HPV  منفی ها 5/37% بود درحالیکه در HPV مثبت ها 0% بدست آمد.

 

 

نتیجه گیری نهایی:

HPV مستقیماً با NPC همراهی داشته و HPV تایپ 16 و 18 های ریسک بوده و شایعترین گونه( تیپ) HPV در NPC هستند و نیز در کانسر نازوفارنکس از فراوانی بیشتری برخوردارند. همچنین بیماران HPV مثبت ممکن است پروگنوز بهتری داشته و درجات کمتری از عود را در NPC نشان می دهند.

کلمات کلیدی:

پاپیلوما ویروس انسانی, کانسر نازوفارنکس, واکنش زنجیره پولیمراز( Polymerase Chain Reaction )

پیش آگهی, عود

 

مقدمه:

شیوع کلی کانسر نازوفارنکس 1 در صد هزار جمعیت است (1). این بیماری ( NPC ) کانسر شایعی در آسیای جنوب شرقی است (2) ولی در آمریکا نیز شایع است (3 و 4). از بُعد عوامل ایجاد کننده ( ایتولوژیک ) کانسر نازوفارنکس با عوامل مختلفی تشدید می گردد از جمله عفونت ( مثلاً EBV و HPV ), عوامل محیطی و ژنتیک. جایگاه DNA ویروس انسانی پاپیلوما در گزارشات بین 9 تا 51 درصد در کانسر نازوفارنکس مطرح گردیده است (5 و 6). همچنین HPV در 73% از بیماران با کانسرهای لوزه در آمریکا یافته شده است (4). در مورد مراکشیها شیوع HPV در کانسرنازوفارنکس رقم 34 درصد گزارش گردیده است (7). سازمان بهداشت جهانی کانسر نازوفارنکس را به سه دسته ایتولوژیک تقسیم نموده است: 1- SCC کراتینیزه 2- SCC غیر کراتینیزه و تیپ 3 کارسینوم غیر دیفرانسیه ( Undifferentiated Carcinoma) (1 و 4).

در این مطالعه ما بدنبال وجود DNA ویروس انسانی پاپیلوما از انواع ( 18-16-11 . 6 ) در نمونه های بلوک پارافینه با روش PCR بودیم تا ببینیم آیا ارتباطی بین وجود این DNAها با حالات آسیب شناسی                             ( Pathologicfeatures), پیش آگهی بیماری, عود و بقای بیماران وجود دارد یا نه؟

برنامه درمانی: پرتودرمانی باضافه شیمی درمانی با هم, و یا پرتودرمانی, به تنهایی بود. پرتودرمانی برای بیمارانی انتخاب شده بود که در مرحله .... بیماری ( محدود به نازوفارنکسT1 بدون درگیری لنف نود ) از نوع پاتولوژی دیفرانسیه NPC بودند. البته هیچ کدام از بیماران ما جزء این گروه نبودند. سایرین با کیمورادیوتراپی توسط این پروتکل درمان گردیدند: سیس پلاتین بمیزان 160 میلی گرم در ازای هر مترمربع در روزهای اول, 22 و 42 و رادیوتراپی بمیزان 7000(Rud) اشعه. پس از 28 روز استراحت این بیماران با 80 میلی گرم/ M2 سیس پلاتین و نیز 5- FU بمیزان 1000 میلی گرم/M2در روز بمدت 96 ساعت انفوزیون مستمر درمان گردیدند.

مواد و روش هاMaterial & Methods:

این مطالعه بر اساس مفاد اعلامیه هلیسینکی (2000) در مجمع جهانی پزشکی و نیز کمیته اخلاق پزشکی دانشگاه شهید صدوقی صورت پذیرفت. در این مطالعه تمام 41 بیمار در بخش گوش حلق و بینی دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد در سالهای 1995 تا 2007 مورد بیوپسی نازوفارنکس قرار گرفته و نمونه ها در بلوک پارافین جمع آوری گردیدند. علائم بالینی تومور از قبیل لنف نود قابل لمس, انسداد بینی, خونریزی بینی و کاهش شنوائی مورد بررسی قرار گرفته است. برای انجام PCR از کیت آلمانی GENKAM در تشخیص HPV استفاده شد. این نمونه در معرض واکنش PCR با استفاده ازPrimerset  GP 5T و GP 6T و همچنین پرایمرهای اختصاصی برای HPVاز نوع 6-11-16 و 18 قرار گرفتند. مخلوط 50 میکرولیتر نهایی حاوی: 10 میکرولیتر نمونه, 25 میکرولیتر PCR, ماستر میکس پرومگا مخلوط شده با میلی میلی مول MM کلرورمنیزیوم        (Mgcl2 ) و 20 پیکومول ( P mol ) از هر پرایمر بود.

روند مخلوط سازی با این روش تشدیدی صورت گرفت : 5 دقیقه نگهداری در 95 درجه سانتیگراد و 1 دقیقه denaturation برای 40 سیکل در 95 درجه سانتی گراد و 1 دقیقه annealing و elongation بترتیب در 55 درجه و 75 درجه سانتی گراد.

سپس اکستنشن نهایی بمدت 10 دقیقه در 72 درجه سانتی گراد که پس از سیکل آخری صورت گرفت.

جهت ارزیابی عود احتمالی, نازوفارنگوسکوپی و CT یا MRI برای کسانی که علائم کلینیکی عود را در ظرف 6 ماه پس از درمان نشان می دادند مورد استفاده قرار گرفت. برای تجزیه اطلاعات بدست آمده از نرم افزار SPSS 18.5 استفاده گردید.

نتایج:

در مجموع 41 نمونه بلوک پارافینه از 41 بیمار انتخاب گردید ( 34 مرد و 7 زن ) که با روش PCR بررسی شدند. سن میانگین بیماران 26 سال با طیف 14 تا 82 سال بود. میانگین زمان پیگیری پس از درمان 48 ماه بود ( 13 تا 15 ماه ). بر اساس طبقه بندی WHO, 24 بیمار ( 5/58%) در تقسیم بندی WHO در گروه تیپ 3 و 14 مورد ( 1/34% ) گروه 2 و 3 مورد (3/7% ) در تیپ 1 قرار گرفتند. 49 درصد موارد کانسر نازوفارنکس با توده گردنی قابل لمس و 35 درصد با انسداد بینی و 10 درصد با اپیستاکسی و 8 درصد با کاهش شنوائی بروز کرده بودند. HPV در 9 مورد از 41 بیمار مثبت بود ( 22% ). در بین این نمونه هایی که HPV مثبت بودند, 5 تا (5/55% ) از نوع HPV تیپ 18, 3 تا ( 3/33% ) HPV تیپ 16, 1 مورد ( 1/11% ) HPV تیپ 6 و هیچ کدام از نمونه ها برای تیپ HPV DNA 2 مثبت نبود. میزان عود کلی 75 درصد (24 تا از 32 ) مورد از بیماران  HPV منفی و 1/11%  ( 1 نفر از 9 مورد ) در موارد HPV مثبت بود.

میزان مرگ و میر کلی 5/37% ( 12 تا از 32 تا ) در بین بیماران HPV منفی و صفر در بین بیماران HPV مثبت ( صفر از 9 ) بود.

بحث:

HPV یک ویروس DNA دو رشته ای است و مطالعات متعددی مؤید این نکته اند که ارتباطی بین عفونت با HPV و کانسر سر و گردن ( HN SCC ) ( مرجع 2) وجود دارد. همچنین مطالعات مختلف حضور و نمایش ویروس HPV DNA را در کانسر نازوفارنکس بین 9 تا 51 درصد موارد گزارش نموده اند( 5 و 6 ). بیشتر مطالعات در آسیای جنوب شرقی صورت گرفته است. در جنوب هند کریشن و همکارانش گزارش نمودند که وجود HPV در 8/38% از 36 بیمارشان با کانسر نازوفارنکس مثبت بوده است. و در مطالعه دیگری از 30 بیمار با کانسر نازوفارنکس 7 بیمار HPV مثبت بودند(1). میرزمانی و همکارانش در ایران در یک بررسی که به روش این-سایتو هیبریدیزیشن ( In-situ hybridization ) صورت گرفته بود وجود HPV DNA را در کانسر نازوفارنکس پیدا کرده و دریافتند که 20 درصد از نمونه ها HPV مثبت بودند. آنها همچنین نشان دادند که هردو HPV 16 و 18 و 11 و 6 شیوع 10 درصد دارند (2). در مطالعه حاضر ما دریافتیم که HPV DNA در 22 درصد از نمونه های کانسر نازوفارنکس وجو دارد. از منظر ژنوتیپ های HPV, HPV18 =  55 درصد موارد و HPV16 = 3/33 درصد از موارد شایع ژنوتیپ را تشکیل میداد. همچنین ارتباط قابل توجهی بین حضور HPV و سن میانگین بیماران و جنس آنها در مطالعه ما نبود,حال آنکه در سایر مطالعات وجود داشت (7). سرعت گسترش HPV مثبت ها به HPV منفی ها بنظر بیشتر بود در حالیکه بقای مثبت ها بیشتر از منفی ها بود (10). این شاید بدین علت باشد که تومورهای HPV مثبت به شیمی درمانی خیلی حساس تراند (11). فخری و همکارانش مطرح کرده اند که تومورهای HPV مثبت 60 تا 80 درصد در میزان مرگ و میر کاهش نشان می دهند(12). در مطالعه ما بقای کلی بیماران با تومور HPV منفی با 5/37% مرگ و میر بدتر از آنهایی بود که تومور HPV مثبت داشتند ( صفر درصد مرگ و میر ). کیان آنگ و همکارانش گزارش نمودند که بقای 3 ساله در بیماران با کانسر "اوروفارنکس" و HPV مثبت 25 درصد از HPV منفی ها بیشتر بوده است. 4/82% در مقابل 1/57% (13).

در مطالعه ما میزان مرگ و میر HPV منفی ها و مثبت ها بترتیب 5/37 و صفر درصد ( صفر از 9 نفر) بوده است.

نتیجه گیری نهایی:

در مطالعه ما اثبات نمودیم که وجود HPV و زیرگروههای آن در کانسر نازوفارنکس وجود دارند. و نیز ثابت کردیم که HPV مثبت ها پیش آگهی بهتر و عود کمتری دارند. بررسی ما محدودیت هایی از جمله در بحث تعداد بیماران و تعیین دقیق رابطه بین وجود HPV و پیش آگهی گونه های WHO داشت. بررسی بیشتری بخصوص در نواحی با شیوع بیشتر بیماری و با تعداد بیشتر بیمار می تواند منجر به تعیین اثرات HPV روی پیش آگهی بیماری گردد. این تلاش همچنین می تواند سرخط هایی در زمینه پیشگیری و درمان کانسر نازوفارنکس پدیدار کند.

زمان انتشار: (4 سال قبل)
تعداد بازدید: ۱